건강보험 본인부담 상한제에 대해 알아보기
중대한 질병으로 인해 병원 치료를 받은 경우, 높은 의료비가 부담이 될 수 있습니다. 하지만 실비보험에 가입되어 있는 경우는 비급여 치료비를 제외한 일부 치료비를 보험금으로 지급받을 수 있습니다. 이때 건강보험의 본인부담 상한제가 적용되는데, 이에 대해 자세히 알아보겠습니다.
본인부담 상한제의 개념
본인부담 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 완화하기 위해 도입된 제도입니다. 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우, 초과된 금액을 건강보험 공단에서 부담하는 제도입니다. 즉, 일정 금액 이상의 치료비를 소비하면 초건가과된 금액에 대해 공단이 환급해주는 것이죠.
본인부담 상한액의 적용
본인부담 상한액은 모든 사람에게 동일한 금액이 적용되는 것은 아닙니다. 소득에 따라 본인 부담액이 달라지도록 설계되어 있습니다. 소득별로 내는 건강보험료가 다르기 때문에 이를 기준으로 본인부담 상한액이 분위별로 설정되어 있습니다.
- 1분위: 780만 원
- 2분위: 414만 원
- 3분위: 303만 원
- 4~5분위: 162만 원
- 6~7분위: 108만 원
- 8분위: 67만 원
- 9분위: 52만 원
- 10분위: 23만 원
본인 부담 상한액은 소득에 따라 다르게 적용되기 때문에 소득 구간에 따라 보험료를 내야 합니다. 예를 들어, 7분위에 해당하는 사람은 본인 부담 상한액으로 303만 원을 지불하게 됩니다.
본인부담 상한액의 환급 방식
본인부담 상한액 초과금은 사전 환급과 사후 환급으로 나뉩니다.
사전 환급
동일 병원에서 연간 본인 부담금이 상한액을 초과하는 경우, 초과된 금액을 병원에서 공단으로 청구하고 공단이 직접 지급하는 방식입니다. 병원이 개인별 상한액을 파악할 수 없기 때문에 상한 금액인 780만 원을 기준으로 초과금을 요청하게 됩니다. 병원비가 780만 원을 초과하면 건강보험 공단에서 초과금을 환급해주므로, 병원비를 더 이상 지불할 필요가 없습니다.
사후 환급
병원에서 지급받은 금액이 본인 부담 상한액을 초과하지 않는 경우, 사후 환급으로 처리됩니다. 예를 들어, 병원비가 600만 원이 나온 경우에는 병원비를 먼저 내고 다음해에 환급을 받을 수 있습니다. 병원비에서는 본인 부담액을 우선 계산하고, 초과된 금액은 다음해에 사후 환급을 받는 방식입니다.
단, 건강보험에 적용되는 것은 비급여 치료비에 대해서만 적용됩니다. 비급여 검사나 진료비 전액, 본인 부담률이 높은 선별 급여, 상급 병실료 차액, 임플란트, 이민실 원료 등은 적용되지 않습니다. 가장 최근 치료나 검사 등의 비급여 비용을 고려해야 하며, 이를 제외하면 건강보험료가 상당히 증가할 수 있다는 점을 유의해야 합니다.
본인부담 상한제 신청 방법
본인부담 상한액에 해당하는 경우에는 사후 환급을 받기 위해 신청해야 합니다. 일반적으로 건강보험 공단에서 8월에 신청을 할 것을 안내해줍니다. 병원에서 환급을 요청할 수도 있고, 인터넷이나 공단 고객 센터를 통해 신청할 수도 있습니다. 신청 절차는 개인에게 우편으로 알려지며, 기간 내에 신청을 해야 합니다. 바로 알아보시려면 아래 링크 확인해보세요.
자주 묻는 질문
Q: 본인부담 상한제를 신청하려면 어떻게 해야 하나요?
A: 건강보험 공단에서 신청 방법을 안내해줍니다. 우편이나 팩스, 전화로 접수할 수 있으며, 인터넷 신청도 가능합니다. 국민 건강보험 공단 고객 센터에 문의하시면 가장 쉬운 방법을 안내받을 수 있습니다.
Q: 실비보험에 가입되어 있는데 본인부담 상한제를 적용받을 수 있나요?
A: 실비보험은 건강보험과는 별개의 보험으로, 본인부담 상한제와는 관련이 없습니다. 실비보험은 비급여 치료비를 보장하는 보험으로, 추가적인 혜택을 받을 수 있습니다.
Q: 본인부담 상한제로 환급받을 수 있는 치료비는 어떤 것인가요?
A: 비급여 치료비 중에서 건강보험이 적용되는 급여 치료비에 대해서만 본인부담 상한제가 적용됩니다. 따라서 건강보험 적용이 안 되는 비급여 검사나 진료비, 하나 본인 부담률이 높은 선별 급여, 상급 병실료 차액, 임플란트, 이민실 원료 등은 본인이 부담해야 합니다.
결론
건강보험의 본인부담 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 완화하는 좋은 제도입니다. 본인 부담 상한액을 초과하게 되면 초과된 금액에 대해 공단이 환급해줌으로써 병원비 부담을 덜어줍니다. 다만, 비급여 치료비 중 건강보험 적용이 되는 일부 치료비에 대해서만 적용되므로 주의해야 합니다. 본인부담 상한액은 개인의 소득에 따라 다르게 적용되는데, 상한액을 초과하게 되는 경우에는 환급을 신청하는 것이 중요합니다. 건강보험 공단에서 신청에 대한 안내를 받아 신속하게 처리할 수 있도록 노력해야 합니다.